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quinta-feira, 28 de abril de 2016

Em caso de migração de plano de saúde coletivo empresarial para plano individual, a pessoa terá direito de continuar pagando o mesmo valor de mensalidade?



Imagine a seguinte situação hipotética:
João trabalhava na empresa "X", que tinha um contrato com o plano de saúde "Z" por meio do qual era oferecido um plano de saúde coletivo para os funcionários da empresa que quisessem contratá-lo.
Assim, após João ter aceitado participar deste plano coletivo, todos os meses era descontado R$ 300 de seu salário e repassado para o plano de saúde.
Ocorre que o contrato da empresa "X" com o plano de saúde acabou e, por divergências entre as partes, não foi renovado.
O plano de saúde ofereceu aos usuários do plano coletivo (funcionários da empresa) que migrassem para planos individuais.
João queria continuar contando com a assistência e por isso procurou a sede do plano de saúde para fazer a migração. No entanto, ao ver o preço, ele se assustou. No plano individual, a sua mensalidade, que era de R$ 300, passava para R$ 500.
Diante disso, ajuizou ação de obrigação de fazer contra o plano de saúde pedindo que os valores das mensalidades do plano de saúde individual oriundo da migração fossem os mesmos praticados quando vigente o contrato coletivo empresarial rescindido.

O pedido de João foi acolhido pelo STJ?
NÃO.

A migração de beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial extinto para plano individual ou familiar não enseja a manutenção dos valores das mensalidades previstos no plano primitivo.
STJ. 3ª Turma. REsp 1.471.569-RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 1º/3/2016 (Info 578).

Os planos de saúde variam segundo o regime e o tipo de contratação.
De acordo com art. 16, VII, da Lei nº 9.656/1998, há três modalidades:
a) individual ou familiar;
b) coletivo empresarial e
c) coletivo por adesão.

O plano de saúde individual é aquele em que a pessoa física contrata diretamente com a operadora ou por intermédio de um corretor autorizado. A vinculação de beneficiários é livre, não havendo restrições relacionadas ao emprego ou à profissão do usuário em potencial (art. 3º da RN n. 195/2009 da ANS).

O plano de saúde coletivo é aquele contratado por uma empresa, conselho, sindicato ou associação junto à operadora de planos de saúde para oferecer assistência médica e/ou odontológica às pessoas vinculadas às mencionadas entidades, bem como a seus dependentes.

São dois os regimes de contratação de planos de saúde coletivos:
b) o coletivo empresarial, o qual garante a assistência à saúde dos funcionários da empresa contratante em razão do vínculo empregatício ou estatutário (art. 5º da RN nº 195/2009 da ANS); e
c) o coletivo por adesão, contratado por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos, cooperativas e associações profissionais (art. 9º da RN nº 195/2009 da ANS).

Quanto à formação de preços dos serviços de saúde suplementar e ao reajuste das mensalidades, o cálculo difere entre as três modalidades de plano de saúde. Com efeito, no plano coletivo empresarial, o empresário ou o órgão público tem condições de apurar, na fase pré-contratual, qual é a massa de usuários que será coberta, pois dispõe de dados dos empregados ou servidores, como a idade e a condição médica do grupo. Diante disso, considerando-se a atuária mais precisa, pode ser oferecida uma mensalidade inferior àquela praticada aos planos individuais. Ademais, ao se constatar, na execução contínua do contrato, um desequilíbrio econômico-financeiro devido à alta sinistralidade da massa e à inflação acumulada no período, pode a operadora, em livre negociação com a estipulante, pactuar um reajuste que viabilize a manutenção dos serviços de saúde suplementar. Em outras palavras, o reajuste anual nesse tipo de contratação é apenas acompanhado pela ANS, para fins de monitoramento da evolução dos preços e de prevenção de práticas comerciais abusivas, não necessitando, todavia, de sua prévia autorização. Assim, não havendo mais interesse na prestação dos serviços por qualquer das partes, os contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos podem ser rescindidos imotivadamente, cumpridas algumas formalidades.

Por sua vez, no plano de saúde individual ou familiar, não existe livre negociação de preço sobre a mensalidade que será paga diretamente pelo beneficiário, visto que os valores praticados devem ser aqueles compatíveis com o mercado e previamente aprovados pela ANS, mediante notas técnicas, devendo ser cobrados indistintamente de todos que contratem aquela cobertura específica no mesmo período, segundo a faixa etária de cada um. Nessa modalidade, o preço e os reajustes anuais são vinculados à prévia autorização da ANS, não guardando o índice de reajuste correlação com a sinistralidade do plano de saúde em si, mas com outros parâmetros adotados em metodologia particular.

Não existe na legislação qualquer norma que assegure, em caso  de migração do plano coletivo para o individual, a permanência dos mesmos valores de mensalidade praticados no plano coletivo empresarial rescindido. E nem poderia. Isso porque, conforme já explicado, no plano coletivo existe uma prévia negociação com base na quantidade de pessoas que irá aderir, o que permite a prática de preços mais baratos.

Assim, não existe direito de manutenção do mesmo valor das mensalidades aos beneficiários que migram do plano coletivo empresarial para o plano individual, haja vista as peculiaridades de cada regime e tipo contratual (atuária e massa de beneficiários), que geram preços diferenciados.



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