Imagine a seguinte situação
hipotética:
João é beneficiário de plano de
saúde e, durante exames de rotina, foi diagnosticado com câncer de próstata.
O urologista que o atende indicou
a realização de cirurgia de retirada total da próstata, feita por pequenos
furos no abdômen, pela técnica robótica.
A técnica
robótica é uma evolução da laparoscopia. Em vez de o cirurgião manipular
diretamente os instrumentos pelos pequenos furos, ele opera um console que
comanda braços robóticos. Os braços fazem movimentos mais precisos e com mais
graus de liberdade do que a mão humana em um instrumento laparoscópico
convencional.
O laudo médico esclareceu que,
para um paciente da idade de João e com vida sexual ativa, a técnica robótica
era a mais adequada, pois assegurava menor perda sanguínea e melhor recuperação
funcional, especialmente urinária e erétil, em comparação com as técnicas
aberta e videolaparoscópica convencional.
João solicitou autorização à
operadora.
O plano de saúde negou a
cobertura sob o argumento de que a técnica robótica não está prevista no Anexo
I da Resolução Normativa da ANS, que lista os procedimentos de cobertura
obrigatória. É o chamado rol da ANS.
João ajuizou ação contra a
operadora pedindo o custeio integral da cirurgia pela técnica robótica.
A operadora contestou afirmando
que o rol da ANS tem natureza taxativa e a técnica robótica não está prevista
no anexo da resolução.
O STJ concordou com João ou
com a operadora?
Com João.
Em tratamento oncológico, o
dever de cobertura independe da discussão sobre a natureza do rol da ANS
A controvérsia central do recurso
era saber se a operadora poderia recusar a cobertura da técnica robótica com
base no argumento de que ela não consta do Anexo I da Resolução Normativa da
ANS, anexo que lista os procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de
saúde.
O STJ respondeu que, quando o
procedimento integra tratamento de câncer, a discussão sobre a natureza
taxativa ou exemplificativa do rol perde relevância.
É obrigatório o custeio, pelos
planos de saúde, de exames e procedimentos para tratamento oncológico, sendo
irrelevante a discussão a respeito da natureza taxativa ou exemplificativa do
rol da ANS.
A cobertura é devida em qualquer
hipótese, desde que haja prescrição médica e o procedimento integre o
tratamento da doença.
A taxatividade mitigada
firmada pela Segunda Seção e a interpretação conforme dada pelo STF reforçam a
conclusão
Mesmo que se enfrentasse a
questão de fundo sobre o rol da ANS, o resultado seria o mesmo.
A Segunda Seção do STJ, ao julgar
os EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, consolidou a tese da taxatividade
mitigada: o rol é, em regra, taxativo, mas admite flexibilização em situações
excepcionais, desde que atendidos critérios técnicos. STJ. 2ª Seção. EREsp
1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022 (Info 740).
O Supremo Tribunal Federal, por
sua vez, no julgamento da ADI 7.265/DF, deu interpretação conforme à
Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº
14.454/2022. Ficou estabelecido que, em caso de tratamento ou procedimento não
previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora desde
que preenchidos, cumulativamente, cinco requisitos:
(i) prescrição por médico ou
odontólogo assistente habilitado;
(ii) inexistência de negativa
expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol
(PAR);
(iii) ausência de alternativa
terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da
ANS;
(iv) comprovação de eficácia e
segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou
ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e
(v) existência de registro na
Anvisa.
STF. Plenário. ADI 7.265/DF, Rel.
Min. Luís Roberto Barroso, julgado em 18/09/2025 (Info 1191).
A combinação dessas duas balizas,
taxatividade mitigada do STJ e interpretação conforme do STF, impõe a cobertura
em hipóteses excepcionais devidamente justificadas.
Para o tratamento oncológico,
contudo, o STJ vai além e dispensa o exame da natureza do rol, como já dito.
Tese de julgamento:
É devida a cobertura por plano de saúde de exames e
procedimentos integrantes de tratamento oncológico, sendo irrelevante a
natureza do rol da ANS, admitida a taxatividade mitigada e observados critérios
técnicos delineados em precedentes da Segunda Seção e na ADI n. 7.265/DF.
STJ. 4ª
Turma. REsp 2.235.175-RS, Rel. Min. João Otávio de Noronha, julgado em 7/4/2026
(Info 886).
