A operadora de plano de saúde recusou cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método TREINI para paciente com paralisia cerebral. Essa recusa é abusiva?

Imagine a seguinte situação hipotética:

Pedro, uma criança de 6 anos, foi diagnosticado com paralisia cerebral.

Pedro apresenta severas limitações motoras e de desenvolvimento neurológico, necessitando de acompanhamento terapêutico contínuo.

O médico que acompanha Pedro prescreveu a realização de terapia multidisciplinar pelo método TREINI.

O que é o método TREINI?

O Método TREINI é um programa de reabilitação neurológica intensiva para crianças e adolescentes com atrasos ou lesões no desenvolvimento motor.

Ele é baseado em sessões frequentes e longas de terapia (várias horas por dia, vários dias na semana) em um ambiente com vários tipos de estímulos e uso de recursos como exoesqueleto flexível e um aplicativo para acompanhar exercícios em casa.

Os cuidados são realizados em um ambiente chamado “Cidade do Amanhã”, que simula ambientes da vida real como casas, escolas, mercados, ruas e quadras esportivas.

O método sugere metas também para a família do paciente com o objetivo de ajudá-lo a melhorar postura, movimento, independência nas atividades do dia a dia e participação social.

O Método TREINI foi criado em 2010 pelo fisioterapeuta Renato Guimarães Loffi, especialista em neurologia e fisioterapia neurofuncional. A sigla TREINI vem de “Treinamento em Reabilitação Neurológica Intensiva”, ou formulação equivalente, e o nome foi escolhido justamente para destacar a ideia de treino intenso e estruturado em reabilitação neurológica, com forte ênfase na intensidade das sessões e no caráter sistemático do programa.

Informações obtidas em: https://grupotreini.com.br/metodo-treini/

Não existe uma tabela oficial ou única de preços do Método TREINI, porque o valor é definido por cada clínica, cidade e pelo formato do programa (número de horas por dia, dias na semana e tempo total de tratamento). Encontrei, contudo, um parecer técnico do e-NatJus que menciona orçamento em torno de R$ 22.000,00 por mês para um programa intensivo.

Voltando ao caso concreto:

A mãe de Pedro pediu à operadora do plano de saúde a autorização para o tratamento.

Contudo, a operadora negou a cobertura, argumentando que o método TREINI não consta no rol de procedimentos da ANS e que não haveria evidências científicas suficientes sobre a eficácia dessa metodologia específica.

Pedro, representado por sua mãe, ajuizou uma ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais contra a operadora, pedindo que ela fosse obrigada a custear o tratamento.

O juiz julgou o pedido improcedente, sentença mantida pelo Tribunal de Justiça. O argumento foi o de que o método TREINI é uma “marca específica” de tratamento, sem previsão no rol da ANS e sem evidências científicas contundentes que justifiquem a obrigatoriedade de cobertura.

Pedro interpôs recurso especial ao STJ, sustentando que a recusa da operadora é abusiva, pois o STJ já firmou entendimento favorável à cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para preservar a saúde e o desenvolvimento de beneficiários com transtornos do neurodesenvolvimento e paralisia cerebral.

O STJ deu provimento ao recurso especial de Pedro?

SIM. O STJ deu provimento ao recurso especial, determinando que a operadora custeie o tratamento multidisciplinar pelo método TREINI.

O que é esse rol da ANS?

ANS é a sigla para Agência Nacional de Saúde Suplementar, autarquia sob regime especial, responsável pela regulação dos planos de saúde.

Uma das atribuições da ANS é a de elaborar uma lista de procedimentos que deverão ser obrigatoriamente custeados pelas operadoras de planos de saúde. Essa competência está prevista no art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000:

Assim, a ANS prepara uma lista de tratamentos que deverão ser obrigatoriamente fornecidos pelos planos de saúde.

Esse rol procedimentos e eventos da ANS é explicativo ou exaustivo?

Em junho de 2022, o STJ decidiu que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo (STJ. 2ª Seção EREsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022).

Contudo, o próprio STJ reconheceu que essa taxatividade comporta exceções. Há hipóteses em que a recusa de cobertura, mesmo para procedimentos fora do rol, é considerada abusiva.

Uma dessas exceções é o tratamento para transtorno global do desenvolvimento. O STJ concluiu que é abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de pacientes diagnosticado com transtorno global do desenvolvimento, prescritas para preservar a saúde, a dignidade e o desenvolvimento do beneficiário.

A taxatividade mitigada e as hipóteses excepcionais

Com a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), a questão ganhou previsão legal expressa. Foram incluídos os §§ 12 e 13 no art. 10, que estabelecem:

Ou seja, a própria lei prevê que tratamentos fora do rol da ANS devem ser cobertos quando houver evidência científica de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos qualificados.

A obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares

Especificamente no caso de terapias multidisciplinares prescritas para pacientes com transtornos do desenvolvimento e paralisia cerebral, o STJ consolidou um entendimento mais protetivo aos pacientes.

No já mencionado julgamento do EREsp 1.889.704/SP, a Segunda Seção, embora tenha fixado a tese da taxatividade em regra, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora. Na prática, o STJ manteve acórdão da Terceira Turma que reconheceu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de paciente diagnosticado com transtorno global do desenvolvimento, por serem necessárias para preservar a saúde, a dignidade e o desenvolvimento do beneficiário.

A partir desse precedente, o STJ passou a reconhecer, de forma reiterada, a obrigatoriedade de cobertura de diversas modalidades de terapia multidisciplinar, tais como:

• Método TREINI (AREsp 2.697.838/RJ; REsp 2.157.765/SE; AgInt no REsp 2.206.366/SC);

• Hidroterapia, Pediasuit, Therasuit e Bobath (REsp 2.125.696/SP; REsp 2.108.440/GO);

• Equoterapia e musicoterapia (AgInt no REsp 2.117.591/SP; AgInt no REsp 1.979.022/SP);

• Psicopedagogia em sessões de psicologia (REsp 2.064.964/SP);

• Psicomotricidade (REsp 1.989.681/SP; AgInt no AREsp 2.777.770/SP; REsp 2.170.209/SP).

Voltando ao caso concreto

É abusiva a recusa de cobertura do tratamento multidisciplinar pelo método TREINI, indicado para atender a necessidades fundamentais de saúde do paciente com paralisia cerebral, sendo obrigatório o custeio pela operadora do plano de saúde.

Diante disso, o STJ determinou que a operadora custeie o tratamento pelo método TREINI, por meio de profissional da rede credenciada ou, na ausência deste, mediante reembolso direto ao prestador do serviço, nos termos do § 1º do art. 4º da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

Em suma: