O plano de saúde pode ser obrigado a custear home care mesmo que isso não conste expressamente do rol de serviços previsto no contrato?

Imagine a seguinte situação hipotética:

João é cliente de um plano de saúde.

Após ficar doente, ele foi internado no hospital, onde permaneceu por algumas semanas.

Até então, o plano de saúde estava pagando todas as despesas.

O médico que acompanhava seu estado de saúde viu que seu quadro clínico melhorou e recomendou que ele fosse para casa, mas lá ficasse realizando tratamento domiciliar (home care) até que tivesse alta completa.

Ocorre que o plano de saúde não aceitou, afirmando que  o serviço de home care não está no rol de cobertura previsto no contrato firmado com João. Segundo a operadora, apenas o tratamento hospitalar está incluído.

A questão jurídica é, portanto, a seguinte: o plano de saúde pode ser obrigado a custear o tratamento domiciliar (home care) mesmo que isso não conste expressamente do rol de serviços previsto no contrato?

SIM. No caso em que o serviço de home care (tratamento domiciliar) não conste expressamente do rol de coberturas previsto no contrato de plano de saúde, a operadora ainda assim será obrigada a custeá-lo em substituição à internação hospitalar contratualmente prevista, desde que respeitados os seguintes requisitos:

1) tenha havido indicação desse tratamento pelo médico assistente;

2) o paciente concorde com o tratamento domiciliar;

3) não ocorra uma afetação do equilíbrio contratual em prejuízo do plano de saúde (exemplo em que haveria um desequilíbrio: nos casos em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera a despesa diária em hospital).

STJ. 3ª Turma. REsp 1.378.707-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 26/5/2015 (Info 564).

Obs1: em geral, o tratamento domiciliar é mais barato que o tratamento hospitalar, de forma que, na maioria dos casos, não haveria essa afetação do equilíbrio contratual.

Obs2: se o plano de saúde não fornecer o home care por não preencher os requisitos acima, ele deverá continuar mantendo os custos do tratamento hospitalar.

Obs3: em caso de recusa indevida no fornecimento do home care, o plano de saúde poderá ser condenado a pagar indenização por danos morais.

Interpretação mais favorável ao aderente

Os contratos de planos de saúde, além de serem classificados como contratos de consumo (relação jurídica de consumo), são também contratos de adesão. Como consequência, a interpretação dessas cláusulas contratuais segue as regras especiais de interpretação dos contratos de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados. Assim, havendo dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente. Nesse sentido, ainda que o serviço de home care não conste expressamente no rol de coberturas previstas no contrato do plano de saúde, havendo dúvida acerca das estipulações contratuais, deve preponderar a interpretação mais favorável ao consumidor, como aderente de um contrato de adesão, conforme, aliás, determinam o art. 47 do CDC ("As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor"), a doutrina e a jurisprudência do STJ.

Serviço de home care é mero desdobramento do tratamento hospitalar

O serviço de home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto. Em outras palavras, é uma etapa do tratamento. Daí o STJ ter entendido ser possível essa obrigação em desfavor dos planos de saúde.