O custeio estatal de tratamento médico no exterior é medida excepcional, que exige a inexistência de alternativa terapêutica eficaz no país; não há direito subjetivo à melhor tecnologia disponível em centros estrangeiros

Imagine a seguinte situação adaptada:

Alice nasceu prematura, com 26 semanas de idade gestacional.

Em decorrência da prematuridade, ela desenvolveu enterocolite necrosante, uma inflamação grave que provoca a morte do tecido intestinal.

Com 11 dias de vida, Alice passou por cirurgia. Os médicos precisaram retirar todo o intestino delgado e parte do intestino grosso, que estavam comprometidos.

Alice ficou com a chamada síndrome do intestino ultracurto. Ela passou mais de um ano internada, desnutrida, e só conseguia se alimentar por nutrição parenteral. Em palavras mais simples, ela recebia os nutrientes diretamente na veia, porque o intestino que restou não dava conta de absorver a comida.

Os médicos concluíram que, para sobreviver a médio e longo prazo, Alice precisaria de um transplante de intestino.

Alice, representada por sua mãe, Regina, ingressou com ação contra a União pedindo a condenação do poder público a custear o transplante e todo o tratamento no Jackson Memorial Hospital, da Universidade de Miami, nos Estados Unidos.

A autora argumentou que nenhum dos pacientes submetidos a transplante intestinal no Brasil sobreviveu e que o serviço de transplantes da Universidade de Miami é o de maior experiência mundial, com taxas de sobrevida de 80% em três anos de tratamento. Logo, não haveria alternativa terapêutica segura no país, o que justificaria o custeio do tratamento no exterior.

O juiz julgou improcedente o pedido, por entender que não há omissão do SUS quanto à realização do transplante de intestino capaz de justificar sua realização e custeio no exterior.

Alice apelou, mas o TRF da 4ª Região manteve a sentença.

O TRF levou em conta a informação técnica de que existem três centros médicos cadastrados pelo Ministério da Saúde para realizar transplante de intestino delgado no Brasil (Hospital Israelita Albert Einstein, Hospital Sírio-Libanês e Hospital de Clínicas da USP) e a manifestação do Hospital Sírio-Libanês no sentido de que, embora nunca tenha realizado o procedimento em crianças menores de 12 anos, está credenciado desde 2016 para esse transplante em crianças.

Assim, como existe alternativa terapêutica no SUS, não se poderia impor judicialmente o tratamento no exterior.

Ainda inconformada, Alice interpôs recurso especial. Sustentou que o hospital brasileiro credenciado nunca realizou esse tipo de transplante em crianças, apenas em adultos e em poucas oportunidades, de modo que não haveria no país evidências seguras para submeter uma criança a tratamento tão agressivo. Invocou, ainda, a proteção integral e a prioridade absoluta dos direitos da criança (art. 227 da CF/88; arts. 4º e 11 do ECA), que assegurariam o acesso às tecnologias mais modernas e viáveis de tratamento.

O STJ concordou com o pedido de Alice? A União pode ser condenada a custear o transplante e o tratamento no hospital dos Estados Unidos?

NÃO.

O STJ negou provimento ao recurso especial e manteve a improcedência do pedido.

O custeio de tratamento no exterior é medida excepcionalíssima, que exige, entre outros requisitos, a inexistência de alternativa terapêutica eficaz no país. Como existem hospitais habilitados e credenciados pelo SUS para realizar o transplante intestinal no Brasil, esse requisito não estava preenchido, ainda que nenhum deles tenha histórico de transplantes intestinais em crianças.

Vejamos os fundamentos.

O direito à saúde, por ser direito fundamental de eficácia imediata, pode ser exigido do Estado de forma ilimitada?

NÃO. Embora reconhecido como direito social fundamental e de eficácia imediata (art. 196 da CF/88 e instrumentos internacionais de direitos humanos), o direito à saúde não tem caráter absoluto. Sua concretização deve observar as diretrizes das políticas públicas sanitárias, a reserva do possível, a universalidade e a isonomia na prestação dos serviços de saúde. Decisões judiciais sem evidência científica robusta produzem uma injustiça sanitária, porque podem beneficiar poucos à custa de muitos.

A intervenção judicial só é legítima diante de comprovada inadequação ou omissão estatal

O direito à saúde pode ser exigido judicialmente, mas deve ser concretizado em harmonia com as políticas públicas, a reserva do possível, a isonomia e a universalidade.

O Judiciário só intervém quando ficar comprovada a inadequação ou a omissão do Estado. E, para conceder algo fora do SUS, é preciso demonstrar, cumulativamente, requisitos rigorosos: não existir alternativa terapêutica eficaz no país; haver comprovação científica da eficácia e da segurança do tratamento pedido; o tratamento ser imprescindível para preservar a vida ou a saúde do paciente; e o requerente não ter condições financeiras de pagar. Terapias experimentais ou sem validação científica não podem ser impostas, salvo hipóteses excepcionalíssimas.

A existência de hospital estrangeiro com melhores resultados obriga a União a custear o tratamento lá? NÃO. O custeio de tratamentos de alto custo, inclusive no exterior, embora possível em caráter extraordinário, demanda um juízo estrito de proporcionalidade e razoabilidade, ponderando, de um lado, a proteção à vida e à dignidade da pessoa humana e, de outro, a sustentabilidade do sistema público de saúde, para evitar a desorganização das políticas públicas e a indevida judicialização substitutiva da gestão administrativa.

Não basta a mera existência de centros estrangeiros com melhores índices estatísticos ou maior renome. Se isso bastasse, o direito à saúde seria convertido em direito subjetivo à melhor tecnologia disponível no mundo, em detrimento dos princípios da isonomia e da racionalidade na alocação de recursos públicos.

A jurisprudência exige não a superioridade abstrata do serviço estrangeiro, mas a imprescindibilidade concreta do tratamento no exterior.

As decisões judiciais em saúde devem se apoiar na Medicina Baseada em Evidências, não bastando relatório médico isolado

As decisões judiciais em matéria de saúde devem se pautar cada vez mais na Medicina Baseada em Evidências (MBE), segundo a qual uma boa prática clínica depende da intersecção equilibrada entre três pilares:

i) a melhor evidência científica disponível na literatura;

ii) a experiência clínica do profissional; e

iii) os valores e preferências do paciente.

O objetivo da MBE não é vincular estritamente o médico a protocolos, mas garantir o uso consciencioso, explícito e judicioso da melhor evidência atual na tomada de decisões sobre o cuidado de pacientes, sobretudo quando houver ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas e metanálises.

Foi exatamente para dar maior importância às evidências científicas que que o CNJ, por meio de diversos atos normativos, estruturou os Núcleos de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NatJus), destinados a subsidiar a atuação dos magistrados nas ações de saúde com informações técnicas e bases sólidas de evidência científica.

No caso concreto, o Ministro Relator solicitou nota técnica ao NatJus Nacional. O parecer concluiu que os elementos disponíveis justificam uma avaliação formal da paciente por equipe especializada em transplante intestinal/multivisceral em centro nacional habilitado, e que não há elementos técnicos para sustentar a indicação de realizar o procedimento fora do Brasil.

No caso de Alice, os requisitos para o custeio do tratamento no exterior estavam preenchidos?

NÃO. Existem três hospitais habilitados pelo Ministério da Saúde para fazer transplante de intestino delgado no Brasil (Hospital Israelita Albert Einstein, Hospital Sírio-Libanês e Hospital de Clínicas da USP). Esse foi o elemento decisivo, porque afasta, em princípio, o requisito da inexistência de alternativa terapêutica no país. Além disso, não havia prova de que esses hospitais fossem incapazes de operar, de que tivessem deficiência de estrutura ou de que o procedimento aqui trouxesse algum risco a mais para a paciente.

O argumento de que o transplante intestinal nunca foi realizado em crianças menores de 12 anos no país, embora relevante, não é suficiente, por si só, para infirmar a aptidão técnica dos serviços credenciados.

O Hospital Sírio-Libanês está credenciado desde 2016 para esse tipo de transplante. Além disso, o hospital ostenta reconhecida excelência técnico-científica, sendo centro de referência em procedimentos de alta complexidade, o que gera presunção de adequação e segurança do tratamento em território nacional.

 A opção por unidade estrangeira traduz, em verdade, preferência subjetiva por centro de maior renome, e não necessidade terapêutica juridicamente qualificada.

O STJ reconheceu que o caso é de dor e extremamente delicado, mas registrou que o sentimento pessoal do julgador de atender às expectativas legítimas dos familiares da criança não é suficiente para o deferimento do pleito.

Em suma: