Plano de saúde deve cobrir PET CT e PET SCAN quando houver expressa indicação médica para diagnóstico, estadiamento e acompanhamento de doenças cobertas contratualmente, não podendo recusar sob o argumento de falta de previsão no rol da ANS

Imagine a seguinte situação adaptada:

O Ministério Público do Estado de São Paulo ajuizou uma ação civil pública contra uma operadora de plano de saúde alegando que ela vinha negando, de forma abusiva, a cobertura do exame PET-CT (ou PET-SCAN), essencial para o diagnóstico, estadiamento e acompanhamento de câncer e outras doenças cobertas pelos contratos de plano de saúde.

O MP identificou um padrão de conduta da operadora: ela negava sistematicamente a cobertura para exames PET-CT e PET SCAN justificando que tais exames não estariam previstos no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para todas as hipóteses em que os médicos os solicitavam.

O que é o PET SCAN (ou PET)?

PET significa Tomografia por Emissão de Pósitrons (Positron Emission Tomography).

Esse exame identifica alterações metabólicas nas células, ou seja, mostra como os tecidos e órgãos estão funcionando.

É muito sensível e consegue detectar tumores ainda em estágio inicial, que muitas vezes não aparecem em outros exames.

O que é o PET CT?

É a junção do PET com a tomografia computadorizada (CT) em um único exame.

Enquanto o PET mostra a atividade celular/metabólica, o CT mostra detalhes anatômicos (forma, tamanho e localização dos órgãos).

Juntos, eles fornecem uma imagem muito mais completa e precisa, ajudando médicos a localizar tumores com exatidão, avaliar se o câncer se espalhou (metástase), ver se o tratamento está funcionando e planejar cirurgias ou radioterapias.

Voltando ao caso concreto:

O MP pediu que a operadora do plano de saúde fosse obrigada a:

• abster-se de aplicar nos contratos existentes ou inserir em novos contratos cláusulas que excluíssem a cobertura dos exames PET CT ou PET SCAN, quando houvesse expressa indicação médica para diagnóstico, estadiamento e acompanhamento de câncer e outras enfermidades cobertas;

• parar de negar cobertura desses exames quando houvesse indicação médica expressa;

• pagar indenização por danos materiais e morais causados aos consumidores.

A controvérsia chegou até o STJ. O Tribunal concordou com os pedidos do Ministério Público?

SIM.

Tanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde quanto a jurisprudência do STJ admitem a cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, devendo a necessidade ser analisada caso a caso.

Os exames PET-SCAN ou PET-CT estão expressamente incluídos no rol de procedimentos da ANS, sendo sua cobertura obrigatória quando destinado ao diagnóstico, estadiamento ou acompanhamento de neoplasias malignas (câncer), bem como de outras doenças abrangidas pelo contrato, nos casos em que os métodos diagnósticos convencionais não tenham sido conclusivos.

Além disso, mesmo nos casos não expressamente previstos no rol da ANS, a cobertura também se mostra devida quando houver indicação médica justificada, com base nas particularidades do quadro clínico do paciente.

No que tange aos danos morais, o STJ entende que:

Em suma: