O plano de saúde não é obrigado a custear medicamento à base de canabidiol de uso domiciliar, ainda que a prescrição atenda aos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98

Os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamentos para tratamento domiciliar?

Em regra, não.

Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. Isso porque, em regra, os planos de saúde (que integram o Sistema da Saúde Suplementar) somente são obrigados a custear os fármacos usados durante a internação hospitalar.

Existem três exceções:

a) os antineoplásicos orais (e correlacionados);

b) a medicação assistida (home care); e

c) os incluídos no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para esse fim.

Onde a lei trata dos medicamentos de uso domiciliar?

O art. 10 da Lei nº 9.656/98 lista em seus incisos tratamentos, procedimentos e medicamentos que os planos de saúde não são obrigados a fornecer.

O inciso VI do art. 10 afirma que, em regra, o plano de saúde não é obrigado a fornecer medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto no art. 12, I, “c” e II, “g” da Lei.

O art. 12, I, “c” e II, “g” preveem que os planos de saúde são obrigados a fornecer antineoplásicos orais (e correlacionados).

A lei obriga a cobertura do antineoplásico oral porque, embora tomado em casa, ele integra o tratamento do câncer

Antineoplásicos são medicamentos que destroem neoplasmas ou células malignas. Têm a função, portanto, de evitar ou inibir o crescimento e a disseminação de tumores. Servem, portanto, para tratamento de câncer. Existem alguns medicamentos antineoplásicos que são de uso oral e, portanto, podem ser ministrados em casa, fora do ambiente hospitalar. A lei prevê que esses medicamentos, se prescritos pelo médico como indicados para o tratamento do paciente, devem ser obrigatoriamente fornecidos pelo plano de saúde.

O que o plano precisa fornecer ao paciente que está em home care?

No home care, o plano deve custear toda a medicação que o paciente receberia se estivesse internado no hospital.

Se o paciente está em home care (tratamento domiciliar), o plano de saúde também será obrigado a fornecer a medicação assistida, ou seja, toda a medicação necessária para o tratamento e que ele receberia caso estivesse no ambiente hospitalar.

O home care significa fornecer para o paciente que está em casa o mesmo tratamento que ele receberia caso estivesse no hospital. Se, no hospital, o paciente teria que tomar o remédio “X” a cada 8h, este medicamento deverá ser custeado pelo plano de saúde, tal qual ocorreria se estivesse internado.

Obs: essa exceção é uma decorrência do fato de que o STJ entende que os planos de saúde podem ser obrigados a custear o home care.

A ANS pode obrigar o plano a cobrir um medicamento de uso domiciliar?

SIM. A ANS pode incluir medicamento de uso domiciliar no rol de cobertura obrigatória, embora o art. 10, VI, permita a limitação contratual.

A norma do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 é voltada à operadora de plano de saúde, a qual, na contratação, pode adotar tal limitação. Esse dispositivo, contudo, não proíbe que a ANS (“órgão regulador setorial”) inclua determinados medicamentos como sendo de custeio obrigatório no rol de cobertura mínima assistencial, ainda que sejam de uso domiciliar.

O que foi explicado acima é o entendimento do STJ já consolidado há alguns anos e não foi alterado pelo § 13 do art. 10, inserido pela Lei nº 14.454/2022

A Lei nº 14.454/2022 inseriu o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

Esse dispositivo determina que, quando o médico ou o odontólogo assistente prescrever tratamento ou procedimento que não esteja no rol da ANS, a operadora deverá autorizar a cobertura, desde que exista comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, cujas recomendações também sejam aprovadas para os nacionais do respectivo país.

Confira a redação do dispositivo:

A nova regra do § 13 do art. 10 determina, portanto, que, em alguns casos, os planos são obrigados a cobrir tratamentos que não estão no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia científica e recomendação técnica.

Mas será que essa regra também obriga os planos a cobrir medicamentos de uso domiciliar?

O STJ entende que não.

O § 13 serve apenas para ampliar a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, mas não tem força para modificar ou eliminar as regras já existentes que excluem certos itens, como os medicamentos usados em casa (medicamentos de uso domiciliar), da obrigação dos planos de saúde.

Se o Poder Judiciário obrigasse os planos a fornecer todo e qualquer medicamento eficaz prescrito por um médico, inclusive os de uso domiciliar, isso iria contra o equilíbrio financeiro dos contratos e desrespeitaria a própria lei, que foi clara ao excluir esses medicamentos da cobertura obrigatória (salvo em casos excepcionais previstos em lei ou contrato).

Assim, a regra do § 13 do art. 10 não modifica o entendimento anterior que exclui, de forma expressa, os medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória.

Feita essa revisão, imagine agora a seguinte situação hipotética:

Carla é beneficiária de plano de saúde.

Ela tem uma doença degenerativa crônica, que provoca dores intensas.

Carla passou por vários tratamentos convencionais para o controle da dor, e nenhum deles funcionou.

Diante da piora do quadro, a médica que a assiste prescreveu um medicamento à base de canabidiol, de uso domiciliar, ou seja, comprado fora do hospital e tomado em casa.

Carla solicitou o custeio do medicamento ao plano de saúde.

A operadora negou. Sustentou que medicamentos de uso domiciliar, que não sejam antineoplásicos e que não estejam previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS, não integram a cobertura obrigatória nem a cobertura contratada.

Carla ajuizou ação de obrigação de fazer contra a operadora pedindo que o plano de saúde fosse obrigado a custear o medicamento.

Após tramitar pelas instâncias ordinárias, a controvérsia chegou ao STJ.

O STJ concordou com o pedido de Carla?

NÃO.

Para o STJ, a recusa da operadora foi lícita.

O medicamento à base de canabidiol prescrito a Carla é de uso domiciliar, não é antineoplásico e não se enquadra em nenhuma das hipóteses legais, contratuais ou regulamentares de cobertura obrigatória. Logo, a operadora não pode ser obrigada a custeá-lo, ainda que a prescrição médica atenda aos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98.

O art. 10, VI, e o § 13 do mesmo art. 10 precisam ser lidos em conjunto, de modo a harmonizar o sentido e o alcance dos dois dispositivos e a preservar a unidade e a coerência do texto legal.

O § 13 amplia a cobertura para além do rol da ANS, mas não afasta as exclusões do caput do art. 10. Ou seja, a não ser que a lei, o contrato ou uma norma da ANS digam o contrário, o plano não pode ser obrigado a pagar remédio de uso domiciliar, mesmo que esse medicamento se enquadre nos requisitos do § 13.

A forma de administração do medicamento (no caso, domiciliar) é determinante para caracterizar a exclusão da cobertura obrigatória. Assim, ainda que o canabidiol tenha sua eficácia reconhecida para o controle das dores decorrentes da doença degenerativa de coluna, o fato de ser de uso domiciliar e não se enquadrar nas exceções legais (como internação domiciliar, tratamento oncológico, contrato específico ou norma regulamentar) afasta a obrigatoriedade de custeio por parte da operadora.

A cobertura obrigatória se aplicaria, por exemplo, se o medicamento fosse administrado durante internação domiciliar substitutiva da hospitalar, ou se exigisse supervisão direta de profissional de saúde, o que não era o caso.

Em suma: