Uma criança autista teve o tratamento recusado pelo plano de saúde. Essa negativa indevida de cobertura gera dano moral presumido (in re ipsa)?

Imagine a seguinte situação hipotética:

Lucas tem 4 anos e foi diagnosticado, em março de 2023, com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Sua mãe, Carla, contava com um plano de saúde e, logo após o diagnóstico, solicitou à operadora a cobertura do tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavior Analysis), composto por sessões de psicologia comportamental, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, musicoterapia e fisioterapia.

A operadora recusou o custeio do tratamento em uma clínica especializada próxima à residência da família, indicando apenas uma clínica credenciada localizada a cerca de uma hora de distância, que, além disso, oferecia cobertura apenas parcial.

Inconformada, Carla ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. Na petição inicial, argumentou que a recusa indevida da operadora configurava, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), uma vez que a negativa de tratamento a uma criança com TEA causaria inevitavelmente sofrimento e angústia, com risco de prejuízo ao desenvolvimento cognitivo, motor e de linguagem do filho.

O juiz julgou os pedidos procedentes:

• determinou o custeio integral do tratamento; e

• condenou a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

Na sentença, o magistrado entendeu que a demora na solução da controvérsia, obrigando a família a buscar a Justiça para garantir o tratamento, gerava situação angustiante e grave instabilidade emocional, ofensiva à dignidade do menor.

O Tribunal de Justiça manteve a obrigação de custear o tratamento, mas afastou a indenização, sob o fundamento de que o mero inadimplemento contratual não é suficiente para configurar dano moral.

O acórdão registrou, ainda, que a recusa havia sido apenas parcial e que, cerca de três semanas após o deferimento de tutela de urgência, a operadora passou a custear integralmente o tratamento.

Carla interpôs recurso especial ao STJ, sustentando que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico prescrito a uma criança com TEA configura, necessariamente, dano moral presumido, independentemente da demonstração de qualquer outro prejuízo concreto.

O STJ concordou com os argumentos de Carla? A recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde gera dano moral presumido (in re ipsa)?

NÃO.

A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

A recusa de cobertura por plano de saúde é sempre ilícita?

NÃO.

O STJ ressaltou que a recusa de cobertura médico-assistencial pode decorrer de inúmeros fatores, que vão desde dúvidas razoáveis na interpretação de cláusulas contratuais até a oscilação da jurisprudência e as constantes mudanças nas normas regulamentares editadas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Esses fatores atenuam o grau de reprovabilidade da conduta da operadora e impede que se presuma, automaticamente, a ocorrência de dano moral em todo e qualquer caso de recusa.

Além disso, a enorme diversidade de tipos de tratamento médico e os diferentes riscos que cada recusa representa para a saúde do paciente tornam impossível afirmar, em abstrato, que qualquer negativa causará, invariavelmente, o mesmo nível de abalo psicológico à vítima.

Por que a recusa indevida, isoladamente, não basta para configurar o dano moral presumido?

A presunção de dano moral deve ser reservada para situações em que a gravidade da conduta seja tamanha que não reste dúvida de que a vítima sofreu lesão grave aos seus direitos da personalidade. Fora dessas hipóteses, a condenação depende da comprovação de outros fatores que evidenciem a efetiva alteração anímica da vítima, como o agravamento da doença, o sofrimento demonstrável, a angústia psicológica concreta ou a reiteração de condutas abusivas pela operadora.

Além disso, reconhecer o dano moral presumido em toda e qualquer recusa de cobertura por plano de saúde, independentemente das circunstâncias, contribuiria para a chamada “industrialização do dano moral”, consistente no ajuizamento massivo de ações buscando indenizações por situações que não ultrapassam o nível dos aborrecimentos ordinários da vida.

Em quais situações o dano moral pode ser reconhecido na recusa de cobertura?

A condenação é possível quando a recusa vem acompanhada de outros elementos concretos.

O voto do relator deu exemplos de quatro situações em que a condenação por dano moral estará justificada:

a) recusa em contexto de emergência médica, risco de vida ou agravamento iminente do quadro clínico;

b) recusa à cobertura de procedimento previsto em cláusula contratual que não comporta dúvida interpretativa razoável;

c) efetiva comprovação de sofrimento, angústia, agravamento da doença ou danos à saúde mental do paciente;

d) reiteração de conduta ou prática abusiva por parte da operadora.

Tese fixada:

O que significa “alteração anímica em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”?

A tese fixada pelo STJ exige que, para além da recusa indevida, estejam presentes outros elementos capazes de demonstrar que a vítima sofreu um abalo psicológico real e relevante, não qualquer incômodo, mas um sofrimento que fuja da normalidade do dia a dia.

Assim, mero dissabor, aborrecimento, mágoa ou irritação estão fora da órbita do dano moral indenizável, porque fazem parte da experiência comum da vida em sociedade e não chegam a romper o equilíbrio psicológico do indivíduo.

O dano moral exige algo mais, uma dor, um vexame ou uma angústia que interfira intensamente no comportamento psicológico da pessoa, causando aflição e desequilíbrio duradouros em seu bem-estar. Para aferir isso, o juiz deve tomar como parâmetro o chamado “homem médio”: nem o indivíduo frio e insensível, nem o de sensibilidade exacerbada, mas o cidadão comum, situado a igual distância de ambos os extremos.

Voltando ao caso concreto:

No caso de Lucas, o Tribunal de Justiça havia afastado os danos morais sob o fundamento de que a recusa representou mero inadimplemento contratual, sem que a situação tivesse extrapolado os limites do aborrecimento ordinário. Essa conclusão se mostrou compatível com a tese ora fixada.

O recurso especial de Carla se limitou a sustentar que a recusa, por si só, configuraria dano moral presumido, argumento que o STJ expressamente rejeitou. Além disso, as circunstâncias do caso não revelavam os elementos adicionais exigidos pela nova tese: a operadora passou a custear integralmente o tratamento pouco depois da concessão da liminar, e não havia nos autos demonstração de agravamento do quadro clínico de Lucas ou de abalo psicológico concreto decorrente da recusa.

Logo, o recurso especial foi desprovido.