Os planos de saúde podem limitar o número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas a pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA)?

Imagine a seguinte situação hipotética:

Fábio é uma criança de 5 anos diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

O médico que o acompanha prescreveu um tratamento multidisciplinar, composto por diversas terapias: sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional.

Regina, mãe de Fábio, solicitou ao plano de saúde que arcasse com o custo de todas as sessões indicadas pelo médico. A operadora, porém, negou parte do pedido.

O plano de saúde argumentou que o contrato estabelecia um número máximo de sessões por ano para cada tipo de terapia. Atingido esse limite, a família teria que arcar com os custos.

Regina não concordou e ajuizou ação contra a operadora pedindo que o plano fosse obrigado a cobrir todas as sessões prescritas, sem teto de quantidade.

O juiz julgou o pedido procedente sob o argumento de que a limitação imposta pela operadora seria abusiva. A sentença foi mantida pelo Tribunal de Justiça.

A operadora, então, interpôs recurso especial sustentando que a limitação do número de sessões encontrava amparo no contrato e na regulamentação da ANS.

O STJ deu provimento ao recurso da operadora? O plano de saúde pode limitar o número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas a paciente com TEA?

NÃO.

O STJ decidiu que o plano de saúde não pode limitar o número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas ao paciente com autismo.

Vejamos os fundamentos.

O que é o tratamento multidisciplinar para o TEA

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma condição do neurodesenvolvimento que afeta, em diferentes graus, a comunicação, a interação social e o comportamento da pessoa.

O tratamento do TEA exige, na maioria dos casos, uma abordagem multidisciplinar, ou seja, um conjunto de terapias conduzidas por profissionais de diferentes áreas da saúde (psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais), de forma coordenada e contínua.

É o médico assistente quem define quais terapias são necessárias e com que frequência devem ser realizadas, levando em conta as necessidades específicas de cada paciente.

A grande questão que chegou ao STJ era saber se os planos de saúde poderiam impor um teto ao número de sessões dessas terapias, limitando, por exemplo, o paciente a um certo número de atendimentos por ano, mesmo quando o médico prescreve uma quantidade maior.

A vedação ao limite financeiro na Lei dos Planos de Saúde

O art. 1º, I, da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) define o que é um plano privado de assistência à saúde e estabelece que ele tem “a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde”.

O STJ entendeu que limitar o número de sessões é uma forma indireta de impor limite financeiro. Isso porque, ao fixar previamente um teto de sessões, a operadora está, na prática, restringindo o quanto vai gastar com o tratamento do paciente, o que contraria a proibição legal.

A evolução da regulamentação da ANS

Nos primeiros anos, o Rol de Procedimentos da ANS previa limites ao número de sessões de determinadas terapias. A antiga Resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº 10/1998, por exemplo, restringia a psicoterapia a 12 sessões por ano.

Essa limitação foi sendo paulatinamente revista.

A Resolução Normativa ANS nº 541/2022, atualmente em vigor, eliminou o limite de sessões nas diretrizes do Rol da ANS para as terapias de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional.

Portanto, desde agosto de 2022, não existe mais previsão regulatória de limitação do número de sessões dessas terapias. Contudo, a questão continuava gerando litígios, especialmente em razão das cláusulas limitativas ainda presentes em contratos celebrados antes de 2022.

A jurisprudência já consolidada do STJ

Antes mesmo da afetação do Tema 1.295, a jurisprudência do STJ já era pacífica no sentido de considerar abusiva a limitação de sessões de terapia multidisciplinar para pacientes com TEA.

O principal precedente era o EREsp 1.889.704/SP, julgado pela Segunda Seção em 8/6/2022, no qual o STJ, ao tratar do caráter taxativo mitigado do Rol da ANS, concluiu expressamente que é ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo.

O que o Tema 1.295 fez, portanto, foi consolidar formalmente essa jurisprudência, conferindo-lhe efeito vinculante nos termos do art. 1.036 do CPC/2015.

E se houver divergência entre o médico e o plano sobre o número de sessões?

A ausência de um teto de sessões não significa que a operadora esteja completamente sujeita à prescrição do médico assistente sem qualquer possibilidade de contestação. A regulamentação da ANS prevê a possibilidade de instauração de junta médica, nos termos da RN ANS nº 424/2017, sempre que houver divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento de saúde a ser coberto.

Em palavras mais simples: se o plano discordar da quantidade de sessões prescrita pelo médico, pode requerer a formação de uma junta médica para avaliar a situação.

Essa possibilidade, aliás, já havia sido referida pelo STJ no julgamento do Tema 1.069, que tratou de cirurgia plástica pós-bariátrica, no qual se reconheceu que a operadora pode se valer da junta médica para dirimir divergências, desde que arque com os honorários dos profissionais envolvidos.

A delimitação do Tema 1.295: o que ele não abrange

É importante destacar que o Tema 1.295 trata exclusivamente da limitação quantitativa de sessões de terapias multidisciplinares. Não abrange outras questões que também geram litígios frequentes na área, como a obrigatoriedade de cobertura de terapias específicas não previstas no Rol da ANS (por exemplo, equoterapia, musicoterapia ou psicopedagogia) ou a escolha de determinado método terapêutico (como o método ABA — Análise do Comportamento Aplicada).

Tese fixada: